аЯрЁБс>ўџ 79ўџџџ8џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq` №ПXbjbjqPqP .::X џџџџџџЄЄЄЄЄЄЄЄИ    4И)ЖTTTTTTTTЈЊЊЊЊЊЊ$пhGzЮЄTTTTTЮЄЄTTуlllT"ЄTЄTЈlTЈllЄЄlTH З‡юЧ v.lЈљ0)lСЄОСlСЄl<TTlTTTTTЮЮb TTT)TTTTИИИМ dИИИМ ИИИЄЄЄЄЄЄџџџџ  WORKMEN’S COMPENSATION Account Data: Contact Name:_________________________________________________________________________ Business Phone:__________Cell Phone:_____________Fax Number:_____________________________ Email address:___________Website address:_________FEIN:___________________________________ Named insured(s):________________________________________________ (Corp, Sole, Part, LLC, LP) D/B/A:________________________________________________________________________________ Mailing Address:________________________________________________________________________ Location addresses: 1.____________________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________________ 4.____________________________________________________________________________________ Business Description: Years in business:_________Years of experience:_______Type of experience:_______________________ Workers Compensation: Insurance History (3 Years) Year Company Name Claim Date Description Reserves Paid O/C ________________________________________________________________$__________$______O/C_________________________________________________________________$__________$______O/C_________________________________________________________________$__________$______O/C_ Class Code Estimated Payroll # of Employees Description 1. ______ $____________ ___________ ______________________ 2. ______ $____________ ___________ ______________________ 3. ______ $____________ ___________ ______________________ 4. ______ $____________ ___________ ______________________ Officer Information Name Title % of Ownership Exempt or Include DOB SS# ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ()lЧй$ 6 8 J g y z ‹ • – л э ў џ 5 G Ѓ Д њ Q b Ј Й К Л б х ю     4 6 L j ъ љясеЬеЬеЬеРДЋДРДРŸЬŸЋŸЬŸЬŸЬŸЬŸЬŸЬŸ“Š“ЋŠЬ“ЬŠ€uŠhКF€5>*CJaJhКF€hКF€5>*hКF€>*CJaJhЬўhЬў>*CJaJhЬўh>*CJaJh%iv>*CJaJh%ivh>*CJaJh%ivhД2П>*CJaJhЬў>*CJaJhЬўhД2П>*CJaJhЬўhД2П5>*CJaJhКF€hД2П5>* hД2П5>*.()€лм7 8 – — ю я H I ] ^ Е c К Л б їїїїђђђђђђђђђђђђђђђђђђђђхх &d PЦџ gdД2ПgdД2П$a$gdД2ПXўб в г 4 5 6 L M i j ч ъ ы *…а+†‡ˆœџXђэээээээээээээээээээээgdД2П &d PЦџ gdД2Пъ ы ѕ і  )*„…†‡ˆœ ГИНЫЮпыюєјћўWXіытдтдтдШФРФМЕЎЃšŒšŒšŒšŒšƒšŒšwh%ivhД2П5CJaJh%iv5CJaJhІ$ІhІ$І5>*CJaJhІ$І5CJaJhІ$І5>*CJaJ hІ$І5>* h%iv5>*hІ$ІhЬўhд_…hд_…hд_…5CJaJhд_…hд_…5>*CJaJhд_…5CJaJhд_…5>*CJaJhд_…>*CJaJ,1hАа/ Ар=!А"А# $ %ААаАа а†œ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@ђџЁD Default Paragraph FontRi@ѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (k@єџС(No ListX џџџџ()€лм78–—юяHI]^Е cКЛбвг456LMijчъы*…а+†‡ˆœџZ ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€()€лм78–—юяHI]^Е cКЛбвг456LMijчъы*…а+Z Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Kˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Kˆ0€Iˆ0€Kˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Kˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€IШ0€IШ0€Kˆ0 Iˆ0 Iˆ0 Iˆ0 Iˆ0 Iˆ0 Iˆ0 Kˆ0 Iˆ0 Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0€Iˆ0)Iˆ0*Kˆ0€ъ X б X X §ї Z щыўфцZ 333gyўџ‡ˆЇЋЌГММЮЮпыююєјњњW W Z Z  х-Ff%ivКF€д_…;n˜І$ІД2ПЬўџ@€W W 4кˆ??W W X `@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡: џTimes New Roman5€Symbol3& ‡: џArial"qˆ№аh <Е&[<Е&U<Е&Neѓeѓ$№ ДД24T T 2ƒ№IX)№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџД2П2џџWORKMEN S COMPENSATION jgonzalez jgonzalezўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0˜˜ РЬрьј ( H T ` lx€ˆфWORKMEN’S COMPENSATION jgonzalezNormal jgonzalez1Microsoft Office Word@Tх @Цн›эЧ@ђŒуЧ@jqrюЧeѓўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp˜ ЈА ИРШа и ћф BB Insurance Marketing, Inc.T ц WORKMEN’S COMPENSATION Title ўџџџўџџџ !ўџџџ#$%&'()ўџџџ+,-./01ўџџџ§џџџ4ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFХ‡юЧ6€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџСWordDocumentџџџџ.SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ"DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ*CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqRoot Entryџџџџџџџџ РFРе fР—Ч<@Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџСWordDocumentџџџџ. ўџџџўџџџ !ўџџџ#$%&'()ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ;§џџџўџџџўџџџўџџџ:џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџА SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ"DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ”CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ` hp˜ ЈА ИРШа и ћф BB Insurance Marketing, Inc.T ц WORKMEN’S COMPENSATION Title4 $€,